BỔ SUNG VÀO NGHỊ ĐỊNH SỐ 59/2015/NĐ-CP NGÀY 18 THÁNG 6 NĂM 2015 CỦA CHÍNH PHỦ
(Kèm theo Nghị định số 100/2018/NĐ-CP ngày 16 tháng 7 năm 2018 của Chính phủ)

TÊN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ NĂNG LỰC -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  ---------------
	…….., ngày ….. tháng ….. năm …..

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP CHỨNG CHỈ NĂNG LỰC HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG

Kính gửi: (Tên cơ quan có thẩm quyền)

1. Tên tổ chức: ....................................................................................................................

2. Địa chỉ trụ sở chính: ........................................................................................................

3. Số điện thoại: ………………………………Số fax: ...........................................................

4. Email …………………………………Website: .................................................................

5. Người đại diện theo pháp luật: .......................................................................................

Họ và tên: ………………………………….Chức vụ: .............................................................

6. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Quyết định thành lập

số: …………………….Nơi cấp:…………………… Ngày cấp: .............................................

7. Ngành nghề kinh doanh chính: ........................................................................................

8. Mã số chứng chỉ năng lực (nếu có): ................................................................................

Số Chứng chỉ: …………………….ngày cấp ……………….nơi cấp: ....................................

Lĩnh vực hoạt động xây dựng: .............................................................................................

9. Danh sách cá nhân chủ nhiệm, chủ trì, cá nhân có yêu cầu về chứng chỉ hành nghề và cá nhân tham gia, công nhân kỹ thuật (nếu có) có liên quan của tổ chức

a) Danh sách cá nhân chủ nhiệm, chủ trì, cá nhân có yêu cầu về chứng chỉ hành nghề:

STT	Họ và tên	Vị trí/Chức danh	Số chứng chỉ hành nghề1	Điện thoại liên hệ
1
2
3
…

b) Danh sách cá nhân tham gia, công nhân kỹ thuật liên quan đến lĩnh vực cấp chứng chỉ:

STT	Họ và tên	Vị trí/chức danh	Trình độ chuyên môn	Điện thoại liên hệ
1
2
3
….

10. Kinh nghiệm hoạt động xây dựng liên quan đến lĩnh vực đề nghị cấp chứng chỉ:

STT	Nội dung hoạt động xây dựng(Ghi rõ lĩnh vực hoạt động và vai trò: nhà thầu chính, nhà thầu phụ, tổng thầu,...)	Thông tin công trình	Chủ đầu tư(Tên chủ đầu tư, số điện thoại liên hệ)	Ghi chú
1	Nội dung công việc thực hiện: ………..	(Tên dự án/công trình; nhóm dự án; loại, cấp công trình; vị trí xây dựng)
2
…

11. Kê khai máy móc, thiết bị (đối với tổ chức thi công xây dựng, tổ chức khảo sát xây dựng)

STT	Loại máy móc, thiết bị phục vụ thi công	Số lượng	Công suất	Tính năng	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Sở hữu của tổ chức hay đi thuê	Chất lượng sử dụng hiện nay
1
2
…

Đề nghị cấp chứng chỉ năng lực hoạt động xây dựng với nội dung như sau:

Lĩnh vực hoạt động: ………………………………………Hạng: ............................................

□ Cấp lần đầu, điều chỉnh hạng

□ Cấp lại

Lý do đề nghị cấp lại chứng chỉ: ..........................................................................................

□ Điều chỉnh, bổ sung

(Tên tổ chức) chịu trách nhiệm về tính chính xác của các nội dung kê khai nêu trên và cam kết hoạt động xây dựng theo đúng nội dung ghi trong chứng chỉ được cấp và tuân thủ các quy định của pháp luật có liên quan./.

ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA TỔ CHỨC(Ký, họ và tên, đóng dấu)

_____________

¹ Đối với chứng chỉ hành nghề được cấp theo quy định của Luật Xây dựng năm 2014, số chứng chỉ hành nghề cần kê khai đầy đủ theo khoản 6 Điều 44 Nghị định này.